【基层常见疾病诊疗指南】成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版·2018）
作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组
本文刊于：中华全科医师杂志, 2019,1(1) :30-35
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hyponea syndrome, OSAHS），是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降，行为异常[1]。为进一步提高基层医疗单位的OSA诊治水平，我们在《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》、2015年的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（基层版）》和2017年的《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识（草案）》的基础上，邀请了部分基层工作的全科医生共同讨论，结合国内外最新文献和实践经验，制定了OSA的基层诊疗指南[2,3,4]。本指南只讨论成人OSA。
一、OSA相关术语定义[1,2,3]
1．呼吸事件主要包括阻塞型呼吸暂停（obstructive apnea, OA）、中枢型呼吸暂停（central apnea, CA）、混合型呼吸暂停（mixed apnea, MA）、低通气（hypopnea）、微觉醒等。
2．呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）：睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。
3．成人OSA：在成人中，OSA定义为每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/h。呼吸暂停事件以阻塞型事件为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状。
4．治疗出现的中枢性睡眠呼吸暂停（treatment-emergent central sleep apnea）：OSA患者在接受持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）治疗过程中，当达到最佳治疗水平时，阻塞性呼吸事件清除，但新出现CA或低通气事件，中枢性AHI≥5次/h，或以潮式呼吸为主。
二、危险因素[2]
1．肥胖：BMI超过标准BMI的20%或以上，即BMI≥28kg/m2。
2．年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后较绝经前患病者增多。
3．性别：女性绝经前发病率显著低于男性，绝经后与男性无显著差异。
4．上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞、Ⅱ度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形、颈短等。
5．有OSA家族史。
6．长期大量饮酒和/或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物。
7．长期吸烟可加重OSA。
8．其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。
三、识别、诊断与转诊
（一）诊断步骤[5]
1．基层医疗机构存在以下情况的患者需要警惕OSA：
（1）对常规体检的患者应该注意以下情况：
①是否打鼾？
②是否肥胖？
③是否有下颌后缩？
④是否有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病？
⑤是否抱怨白天嗜睡？
⑥是否有夜尿增多？
如果有上述情况，应该进行更详细的睡眠病史评估和体格检查。
（2）具有以下情况的患者是OSA高危人群：肥胖，难治性高血压，充血性心力衰竭，心房颤动，夜间心律失常，脑卒中，肺动脉高压，职业司机，减重人群。
（3）患者存在OSA的相关临床特点：白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠；夜间因憋气、喘息或窒息而醒；习惯性打鼾、可观察到的呼吸中断等症状。
2．当怀疑OSA时或已经诊断明确OSA时，应该详细地询问睡眠病史并进行体格检查，以帮助评估OSA对患者的影响及严重程度。
（1）睡眠病史的内容包括打鼾的情况、可观察到的呼吸暂停、夜间窒息或憋气发作、不能解释的白天嗜睡[可应用Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）进行评估，见表1]、睡眠时间、夜尿情况、白天头痛、易醒/失眠、记忆力减退、注意力和白天警觉性下降、性功能障碍等。
（2）同时需要评估OSA的并发症和合并症，包括高血压、糖尿病、脑卒中、心肌梗死和交通意外风险等。
（3）体格检查包括可以导致上述危险因素的心、肺和神经系统的异常，需要特别注意BMI、上气道狭窄的程度以及可能导致上气道解剖异常的体征。
3．根据病史和体格检查，按照OSA的危险因素对患者进行分层，对于高危患者应该尽快做出诊断和评估严重程度。对于非高危患者，进一步检查的时机取决于OSA的风险、白天症状或者相关的合并症。
4．基层医院可应用STOP-Bang问卷对可疑OSA患者进行筛查和分度。STOP-Bang问卷评分≥3分为OSA（AHI≥5次/h）高危患者，敏感度84.7%，特异度52.6%[6]。见表2。
5．在进一步检查前，应告知患者可能的诊断、诊断步骤和过程。
（二）诊断方法
1．基层医院：
（1）简易诊断方法和标准：适用于缺乏专门诊断仪器的基层单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度（SpO2）监测等，其诊断标准如下：
①至少具有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩、咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症或神经系统明显异常。
②打鼾、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒（观察时间应≥15 min）。
③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。
④白天嗜睡（ESS评分>9分）。
⑤SpO2：监测趋势图可见典型变化、氧减指数（ODI）>10次/h。
⑥引起1个及以上重要器官损害。
符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行多导睡眠监测（polysomnography，PSG）或便携式诊断仪（portable monitoring, PM）监测[7]。
（2）初筛PM检查：经全面、综合的临床睡眠评估，如疑有OSA，在全面评估基础上PM可代替标准PSG用于高度疑为中、重度OSA患者的诊断[8,9]。
2．上级医院：
（1）整夜PSG监测：是诊断OSA的标准手段，一般需要整夜≥7 h的睡眠监测。
（2）夜间分段PSG监测：在同一天晚上的前2~4 h进行PSG监测，之后进行2~4 h的CPAP压力调定。
（三）诊断标准
1．诊断标准：
（1）出现以下任何1项及以上症状：
①白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠。
②夜间因憋气、喘息或窒息而醒。
③习惯性打鼾、呼吸中断。
④高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。
（2）PSG或PM监测：AHI≥5次/h，以阻塞型事件为主。
（3）无上述症状，PSG或PM监测：AHI≥15次/h，以阻塞型事件为主。
符合条件（1）和（2）或者只符合条件（3）可以诊断成人OSA[1]。
2．OSA病情分度：
应当充分考虑临床症状、合并症情况、AHI及夜间SpO2等实验室指标，根据AHI和夜间最低SpO2，将OSA分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SpO2作为参考，见表3。
（四）鉴别诊断
1．单纯鼾症。
2．肥胖低通气综合征。
3．内科疾病或神经肌肉疾病相关的睡眠低通气。
4．中枢性睡眠呼吸暂停。
5．引起白天嗜睡的疾病，如发作性睡病、不宁腿综合征和周期性腿动。
6．引起夜间呼吸困难的疾病，如夜间惊恐发作、胃食管反流、支气管哮喘、充血性心力衰竭和夜间心绞痛发作等。
（五）转诊指征
以下情况建议向上级医院转诊以确诊或治疗：
1．怀疑为OSA而不能确诊者。
2．清醒状态下合并肺泡低通气或者可疑睡眠低通气。
3．慢性心功能不全。
4．脑卒中、癫痫、阿尔茨海默病及认知功能障碍。
5．可疑神经肌肉疾病。
6．长期服用阿片类药物。
7．严重失眠或其他睡眠疾病。
8．需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本单位不具备专业条件。
四、治疗
OSA是一种慢性疾病，应进行长期、多学科的治疗管理。治疗上包括内科治疗、行为治疗和外科治疗。
（一）治疗目标
解除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期低氧，改善睡眠结构，提高睡眠质量和生活质量，降低OSA的相关合并症发生率和病死率。
（二）治疗方案
1．危险因素控制：
应控制体重，包括饮食控制、加强锻炼。戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。
2．病因治疗：
纠正引起OSA或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。
3．体位治疗：
侧卧位睡眠，应对患者进行体位睡眠教育和培训。
4．无创气道正压通气治疗：
是成人OSA患者的首选和初始治疗手段[2,4,10]。
（1）无创气道正压治疗的适应证和禁忌证：
适应证包括：
①中、重度OSA。
②轻度OSA但临床症状明显，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等。
③ OSA患者围手术期治疗。
④经过手术或其他治疗后仍存在的OSA。
⑤ OSA合并慢性阻塞性肺疾病。
无创气道正压通气治疗必须在专业医疗人员的指导下实施。遇到下列情况时，临床医师应根据患者的具体情况，权衡利弊，酌情选择应用无创气道正压通气治疗：
①胸部X线或CT检查发现肺大泡。
②气胸或纵隔气肿。
③血压明显降低[血压低于90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]或休克时。
④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定时。
⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气。
⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时。
⑦青光眼。
（2）呼吸机工作模式选择：
①首选CPAP。
②自动气道正压通气（auto-titrating positive airway pressure，APAP）。
③双水平气道正压通气（bilevel positive airway pressure, BPAP）。
（3）气道正压通气的压力调定：压力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自动滴定和分段诊断滴定。如果需要进行人工滴定和分段诊断滴定，建议转上级医院治疗。
对于无合并症的中重度OSA患者，可考虑行APAP压力滴定。其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气或其他异常。一般选择90%~95%CI的压力水平。临床症状或患者体验不满意，需转上级医院重新进行睡眠实验室压力滴定。
（4）气道正压通气治疗的疗效体现：
①睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SpO2正常。
②白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状显著好转或消失。
③相关并发症如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。
（5）无创气道正压通气治疗的不良反应及防护[4]：见表4。
5．口腔矫治器：
适用于单纯鼾症及轻中度的OSA患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。
6．外科治疗：
仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。通常手术不宜作为本病的初始治疗手段。
7．药物治疗：
目前尚无疗效确切的药物可以使用。
8．合并症的治疗：
对于并发症及合并症应给予相应治疗。
五、基层医疗机构疾病管理
（一）管理流程
OSA患者在基层医疗机构的管理流程见图1。
注：OSA阻塞性睡眠呼吸暂停；PM便携式诊断仪；PSG多导睡眠监测；AHI呼吸暂停低通气指数；CPAP持续气道正压通气；APAP自动气道正压通气；BPAP双水平气道正压通气
图1 基层医疗机构OSA管理流程
（二）筛查
目前不建议在无症状的普通人群中进行OSA筛查。但对不明原因的白天嗜睡、难治性高血压患者以及具有OSA危险因素的患者应进行OSA的诊断和评估。
（三）分级预防
1．一级预防：
针对打鼾者进行戒烟、戒酒、体重管理、睡眠卫生教育等
2．二级预防：
针对OSA高危人群，早发现、早诊断、早治疗，防止OSA发展为中重度。
3．三级预防（康复、护理及出院后随访）：
对于确诊的OSA患者，要积极治疗，减少疾病带来的不良作用，预防并发症，提高患者生命质量和劳动能力。
（1）病情总体随访：确诊为OSA的患者如未接受积极的治疗，应注意病情的变化，特别是其家属应注意患者夜间鼾声的变化，有无憋气及患者白天嗜睡的情况，鼾声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情可能恶化或进展，应及时就诊复查PSG，必要时采取积极的治疗；已应用上述治疗的患者参考以下条目进行随访观察。
（2）CPAP：压力调定后，患者带机回家进行长期家庭治疗，一般要求接受治疗的第1周、第1个月和第3个月时应进行严密随访，了解患者治疗过程中有何不适，评估疗效、依从性及耐受性，将随访内容记录在病案中，并及时处理相关问题，必要时应再调定CPAP压力，以保证患者长期治疗的依从性。长期管理是提高疗效的基础，每半年或1年应进行规律随访。
（3）口腔矫治器及外科手术：治疗后3、6个月应复查PSG，以了解其疗效，对于不能耐受或效果不佳的患者应尽快改用疗效更肯定的治疗方法，如CPAP等。
4．随访评估：
依从性良好的标准：1个月内超过70%的夜晚接受无创正压治疗，每晚4h以上。
提高长期依从性的策略强调基于"生物-社会-心理"医学模式的综合策略。这些措施包括减少和处理无创通气治疗的不良反应，处理鼻部阻力增加的原因（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等），选择合适的面罩和合理的工作模式，适当的精神心理干预，对患者和家属进行疾病和治疗相关知识的宣教以及加强家庭和社会的支持等措施。
5．健康教育：
（1）使患者了解OSA的发病机制和危害，增强战胜疾病的信心。
（2）积极减肥、戒烟酒、调整睡姿等，强调健康生活方式对于治疗疾病的重要性。
（3）指导有条件的患者学会使用并坚持呼吸机治疗。
呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组：
组长：王辰迟春花
副组长：陈荣昌
秘书长：杨汀
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本指南执笔专家：罗金梅 审校专家：肖毅
志 谢
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参考文献（略）